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Ärztliche Dokumentationspflichten

Dokumentationspflichten von Ärzten
Die Anlage von Patientenakten ist gesetzlich für den behandelnden Arzt vorgeschrieben und muss für 10 Jahre aufbewahrt werden.

Jeder behandelnde Arzt ist dazu verpflichtet, eine Krankenakte anzulegen. Dieses darf in Papierform oder elektronisch geschehen. Wenn später Änderungen eingefügt werden, muss das nachprüfbar und erkennbar sein. Folgende Inhalte müssen vollumfänglich und korrekt eingetragen werden:

  • Krankengeschichte (Anamnese)
  • Diagnose
  • Therapie und wesentliche Ergebnisse
  • Medikation (Verordnung und Anwendung)
  • Wichtige sonstige Feststellungen
  • Einwilligungserklärungen und Aufklärungen
  • Arztbrief

Komplette Unterlagen sammeln

Für den Patienten ist es von elementarer Bedeutung, Zugriff auf die komplette Behandlungsakte zu haben. Sämtliche Aufzeichnungen von Pflegekräften, Patientenkurven, Aufklärungsformularen und auch ärztliche Anordnungen und Befunde sind Bestandteil davon. Sind nur Operationsberichte und Arztbriefe in der Akte, reicht das nicht aus. Oft ist es so, dass sich aus den Aufzeichnungen von Pflegekräften ganz entscheidende Hinweise ableiten lassen. Gelegentlich kommt es vor, dass Pflegepersonal Auffälligkeiten und Besonderheiten notiert, die einen Arzt zum Handeln gezwungen hätten und anderswo nicht niedergelegt sind.

Behandelnde Ärzte sind nicht dazu verpflichtet, Routinemaßnahmen zu dokumentieren. Aufzeichnungspflichtig sind Informationen, die sich alleine nach medizinischen Kriterien richten. Die Patientenakte dient dem Zweck, einen Behandlungsverlauf transparent und nachvollziehbar für einen Arzt zu machen. Sie sind also nicht dazu ausgelegt, Patienten als Beweismittel zu dienen.

Konsequenzen unvollständiger Patientenakten

Jeder Arzt muss eine Patientenakte gem. § 630f Abs. 3 BGB für die Dauer von zehn Jahren aufbewahren. Verstößt ein Arzt gegen das Gesetz, kann das sogar vorteilhaft für den Patienten sein. Fehlende Dokumente erschweren es dem Patienten, einen Sachverhalt aufzuklären, und die Gesetzgebung trägt diesem Umstand zugunsten der Patienten Rechnung.

Am Beispiel einer Blutdruckmessung lässt sich das wie folgt erklären: Die Gesetzgebung geht davon aus, dass wenn eine Behandlung nicht dokumentiert ist, diese auch nicht durchgeführt wurde. Wäre also eine regelmäßige Blutdruckmessung zwingend erforderlich gewesen und es wurde darüber keine Dokumentation angelegt, so geht das Gericht rein formal davon aus, dass die Blutdruckmessung nicht stattgefunden hat. Dieses kleine Detail kann für Patienten im Verlauf ganz entscheidende Ausmaße annehmen.

Nicht vernachlässigt werden sollten die Behandlungsunterlagen der Ärzte, die einen Patienten vor- oder nachbehandelt haben. In diesen Unterlagen können mitunter ebenfalls entscheidende Hinweise stehen.


Praxistipp: Vollständigkeitserklärung anfordern

Eine sehr hilfreiche Maßnahme, um einen rechtlich sicheren Rahmen zu schaffen ist, eine Vollständigkeitserklärung über die Behandlungsunterlagen beim Arzt anzufordern. Das ist deshalb wichtig, weil Patienten im Laufe eines Verfahrens somit nicht von plötzlich auftauchenden Unterlagen überrascht werden können, mit denen weder sie noch der Rechtsanwalt gerechnet haben. Wenn beispielsweise ein Patient vor Gericht vorbringt, dass eine stationäre Aufnahme hätte gemacht werden müssen und hinterher ein Formular auftaucht, aus dem sich ergibt, dass der Patient entgegen dem ärztlichen Rat eine Aufnahme verweigert hat, wird deutlich, wie entscheidend eine solche Vollständigkeitserklärung ist.

Rechtlich gesehen hat ein Patient keinen Anspruch auf Bestätigung der Richtigkeit oder Vollständigkeit der kopierten Krankenakte. Unterschreibt der Arzt keine Vollständigkeitserklärung, muss der Patient selber prüfen, ob die Behandlungsunterlagen vollständig sind. Das stellt ihn mitunter vor große Herausforderungen. Haben sich Zweifel eingeschlichen, dass entweder der Inhalt oder die Vollständigkeit nicht korrekt sind, sollte ein Termin vereinbart werden, um die Originale einzusehen. Nur der Patient selbst hat ein Recht auf diese Einsichtnahme.

 

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Hinweis:
Die vorliegenden Empfehlungen wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt. Wir übernehmen keine Verantwortung für die Richtigkeit und Vollständigkeit der angebotenen Informationen, inbesondere auch nicht für die positiven oder negativen Konsequenzen der Befolgung oder Nichtbefolgung unserer Informationen. Betroffene sollten immer den Gang zum Rechtsanwalt wählen, um sich eine individuellen Einschätzung der eigenen Lage zu machen und über die aktuelle Rechtslage.